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を登場します!

今年ももうすぐここ道南にも白い季節がやってきます。私にとっての冬は、ツルツル路面に頭を悩ます季節で、冬タイヤへの交換を早めに完了です。大事な私のリスク管理です。ともあれ冬が嫌いな訳ではありません。一面の雪景色へと移るこの季節は美しいものです。しかし現実は、厳しい寒さ、大雪による雪害や事故のニニュースが毎年後を絶ちません。私たちおしまコロニーの各施設、事業所も早めに冬への備えを点検、確認し、利用者の皆様の安全配慮を怠らないよう、この寒さに職員一同、気を引き締めて参りたいと思います。

今年度も残り半年を切りましたが、本委員会では引き続き「権利擁護・虐待防止」の法人全体での取り組みに力を入れております。年間計画では、具体的なテーマを持って、小委員会の取り組みを進めるために「虐待防止委員会の体制と研修」「各チエックリスト(体制・早期発見・職員セルフチエック・職員ストレスチエック)の内容と活用」「利用者、保護者の皆さんへの聞き取り調査の方法」の3項目について期間ごとにテーマを絞り込み情報、、意見交換を行っています。それぞれの機能や支援対象、年齢層等に違いはありますが、各施設、事業所の不足している取り組みを補うための情報源の場として効果的です。また、委員会全体の取り組みとしてもリスクマネージャー向けに「虐待防止演習」を実施し、具体的なモデル事例から、虐待に至る施設・事業所のメカニズム(職員関係・小さな不適切言動・権利擁護意識等)について活発な意見交換がなされました。各施設、事業所への伝達演習を計画しており、実践的、効果的な取り組みを更に目指していきたいと考えています。

さて今回は、「意思決定支援」について少し考えて見たいと思います。日本は障害者の権利条約への批准(2014)に伴い、障害者総合支援法の概要の中で「意思決定支援を事業所の責務」として規定しています。また、障害者基本法においても第二十三条において「国及び地方公共団体は、障害者の意思決定の支援に配慮しつつ(略)権利利益の保護等のための施策又は制度が、適切に行われなければならない(略)」とされています。加えて、知的障害者福祉法、児童福祉法においても「意思決定支援への配慮(児童については子どもと保護者の意思尊重)」が追加されています。つまり、法制化された重要な支援として私たちは重く受け止め、意思決定支援とは何か?を、まずは議論すべき段階にあるのかと思います。というのも、ここ2年間の人権擁護、虐待防止の研修会や、施設等の実践発表等でたびたび耳にする意思決定支援ですが、私の中ではどこか漠然としています。

読んで字のごとく「意思」を「決定(決める)」 するための「支援」ということは確かです。また、どんなに障がいが重くても、すべての人に「意思決定の能力はある」ことが原則というのも、権利条約の理念と多くの実証研究の結果から裏付けられていることも理解できます。意思決定が困難な場合という漠然とした尺度で「代行意思決定(代わりに決める)」を認めることは、その前提となる「意思表出への支援」の放棄、ひいては人権侵害に繋がるというのが今や世界の議会における大半の解釈です。つまり支援者は、意思表出が難しいと思われる方(印象・予測でしかない)の、表出手段やご本人から発せられるあらゆるサインの読み取りを追求し、意思決定につながる支援を一歩でも進めていくことを、決して諦めてはいけないことが求められているといえます。

では、実際の支援現場の中で求められる現実的な「意思決定支援」とは何でしょう。誰しもすぐに思い浮かべるのが、利用者の方々に「何かをこちらが決めるのではなく、情報を提示し、その中から選択していただき、それを実行するための支援をする」そしてその場面は、外出だったり、行事だったり、食事のメニューだったりというイメージではないでしょうか。多くの実践発表もここに注目した支援方法が紹介されることが多く感じます。しかし、意思を決定する場面とは、そもそもこのような特別な場面だけでしょうか? 私たちは、生きている限り、日々当たり前のように意思を決めて動いています。それは無意識に毎日の日課の中で、ごく自然に「朝起きて、、顔を洗って、朝食食べて、歯磨きして・・・」という感じですが、明らかに細かな時間調整をしていたり、動き方を先の見通しをもって決めていたり、そこにははっきりと「意思」が働いています。時には、「あ、今日は時間がないので、朝食をとらないで仕事に行こう・・」と、とっさの変更も自分の意思で決めています。と、考えれば、人の生活は24時間365日が意思決定の連続で成立していると言えないでしょうか。発達障がいや認知症の方達はとりわけ、この当たり前の日課の組み立てから苦手であったりします。ですから、まず一日を自立的に自分の判断で過ごしていける、かつ変更もできる、ということが「意思決定」の始まりだと思うのです。

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では人が意思決定をしている場面とはいつか?以下「意思決定支援の4つのステージ(場面)」をまとめて見ました。意思決定の①②は「共同意思決定のステージ」といえ、支援者や関わる人達が本人の意思からできるだけはずれないように、ご本人と共同で意思を決めていく場面です。意思決定③④は「本人意思決定のステージ」であり、ご本人が自発的に意思を表出したり、行動したりする場面です(又村2013)。またこの4つのステージの意思決定支援をするための手立てとして、コミュニケーション支援は欠かせません。つまり、伝わる(自発コミュニケーション)、伝えられていることがわかる(応答コミュニケーション)の2方向について支援者や関わる人、ご本人との間にお互いの理解が得られなくては意思決定の信憑性が乏しくなります。つまり「ご本人と一緒に決めたつもり・・」「ほんとに、この選択でいいのだろうか・・・」と自信が持てなくなってしまうということを支援者はたびたび感じてはいないでしょうか・・・

○共同意思決定(支援)のステージ:手立て~応答コミュニケーション支援
意思決定① 24時間、当たり前の日常生活の流れそのものが意思決定の連続

(日々、自分の意志で動いている日常 ※変化・変更・選択の連続
意思決定② 他者から提供された特別な情報から、何かを選ぶとき。

(外出先、レク、旅行先・メニューetc..)
意思決定③ 日常生活のなかの「こうしたい、ああしたい・・」と自分が思ったとき

(要求・拒否・情報請求・情報提供・説明 etc..)   
意思決定④ 自分から経験または知り得る特別な情報の中から何かを選ぶとき。

(余暇・自由時間・休日 etc..

◯本人意思決定(支援)のステージ:手立て~自発コミュニケーション支援

このように「意思決定支援」のターゲットは、この4ステージ全てにあるというのが、私の見解です。

例えば、ある人は、自分で毎日の日課を自主的に過ごし、提案されたメニュー表から食べたいもの等を確実に言語あるいはジェスチャーで明確に示すことができるが、お腹が痛いとき、何かほしいときは自分から全く意思を相手に現すことができなければ、意思決定ステージ①②はすでにクリア、ステージ③④が支援のターゲットでしょう。またある人は、日課そのもの全てに促しが必要だったり、 全体の声掛けで周りの人を見て動いていたり、 あるいは見せられたお店のメニュー表から食べたいものを選ぶ言葉や動作が見られなければ、意思決定ステージ①そして次にステージ②が支援のターゲットになるでしょう。

「意思決定のプロセス」

また、人が意思決定に至るにはプロセスがあります。とりわけ発達障がいや認知症の方にとっては 、特別なイベント時の選択場面だけでなく、意思決定ステージ①(日常の日課を自立的に過ごす)においても、このプロセスを押さえ支援していくことが重要なポイントだと思います。

(意思決定のプロセス)

1)決定を下支えする十分な体験や経験(決定する経験) があり・・

 

2)決定に必要な情報の入手・理解(統合)・保持・比較・活用がなされ

 

3)決定した意思が表出できる

                                                       (又村 2013)

「意思決定のパッケージ」

意思決定のステージ(場面)に着目した支援の目標設定。そして目標を達成するための意思決定プロセスに基づいた支援を具体化するためには「合理的配慮」は欠かせません。

つまり、一人一人にとってわかりやすい環境調整(意思を決めるのに考えやすい落ち着いた環境)やツール(絵カードやタブレット等の手段)、それを活用できるシステム(手順書等の手立て)の提供が必要です。コミュニケーションの支援(伝える・伝わる学習と喜びの提供)も、この合理的配慮に含まれることを理解し取り組むことが支援者の責務といえます(*2016施行の「障害者差別解消法」では合理的配慮を行わないことは差別であると規程されます)。また一人一人にとってどんな合理的配慮がいいのか?を考えていくには、特性(それぞれの強みや能力、、、好きなもの等)を知ることが大前提となります。ですから「意思決定支援」とは「特性の理解」と「合理的配慮」をベースとしたパッケージ支援だといえます。

2015年 小黒康廣



(引用・参考資料)
・2013 全国知的障害者関係施設長等会議第二分科会資料 (社)日本発達障害福祉連盟「発達障害白書」編集員 又村あおい
・2015 第2回 北海道知的障がい児・者家族連合会研修会「知的障がい者の意思決定支援について」埼玉大学 宗澤 忠雄

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